על מה מומלץ לשים לב בחוזה ביטוח סיעוד פרטי?

חוזי ביטוח ככלל, וסיעודיים בפרט, נוטים להיות ארוכים, משעממים ומלאים במונחים משפטיים ורפואיים לא ברורים. עם זאת, מומלץ לקחת את הזמן ולקרוא בעיון את החוזה תוך בחינה זהירה של מספר נקודות מרכזיות.

מטופלים סיעודיים ובני משפחותיהם נאלצים להתמודד לבדם עם הוצאות של אלפי ש"ח בחודש לכל הפחות. חלק מהמטופלים הסיעודיים הינם ברי מזל ויש להם פוליסת ביטוח סיעוד פרטית, ולכן הם יכולים להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח. אולם, ביטוח סיעודי פרטי הוא מוצר מורכב הדורש הבנה מעמיקה. בהמשך לכך, להלן מספר נקודות חשובות להן כדאי לשים לב ביחס לחוזה הביטוח הסיעודי הפרטי.

מהו ביטוח סיעודי פרטי?

ביטוח סיעודי פרטי הוא חוזה שנחתם בין אדם פרטי לחברת ביטוח מסחרית. בהתאם לחוזה, האדם משלם לחברה סכום כסף מדי חודש ("פרמיה"). בתמורה, חברת הביטוח מתחייבת, בהתאם לתנאי הפוליסה, להשתתף במימון הטיפול הסיעודי או האשפוז הסיעודי.

יודגש, כי הביטוח הסיעודי הפרטי נערך על ידי האדם באופן פרטי מול חברת הביטוח ומחייב הגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח לצורך מימוש הזכויות מכוחו. יש להבחין בינו ובין זכויות שונות הניתנות על-ידי המדינה באמצעות המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות (למשל קצבת סיעוד). פוליסת הביטוח הסיעוד הפרטית מעניקה זכויות מעבר לזכויות שמעניקה המדינה.

כמו כן, יש להבחין בין הביטוח הסיעודי הפרטי, לבין ביטוח סיעודי קבוצתי שכל אדם יכול לרכוש באמצעות קופות החולים. ביטוח סיעודי דרך קופות החולים אמנם מנוהל על-ידי חברות הביטוח הפרטיות, אולם תנאיו הינם אחידים וככלל פחות טובים מאלו של הביטוח הסיעודי הפרטי (למשל הגבלת משך תשלום תגמולי הביטוח).

פוליסת ביטוח קבוצתית נוספת היא ביטוח סיעודי שנרכש על קבוצת אנשים, למשל עובדי חברה, חברי קיבוצים, וועד עובדים וכיוב'. הפרמיה במסגרת ביטוחים אלו היא לרוב זולה יותר ביחס לביטוח סיעודי פרטי, אולם גם כאן, לרוב, תשלומי תגמולי הביטוח למבוטחים מוגבלים למספר שנים.

למה כדאי לשים לב בחוזה הביטוח הסיעוד הפרטי?

ככלל, קיים שוני בתנאי הביטוח בין חברות הביטוח ולעיתים אף בין סוגים שונים של פוליסות ביטוח סיעודי ששווקו על-ידי אותה חברת ביטוח. למה כדאי לשים לב בפוליסת הביטוח הסיעודי?

• משך הכיסוי;
• גובה הכיסוי;
• גובה הפרמיה. במיוחד יש לתת את הדעת לשאלה האם הפרמיה משתנה על פני הגיל, או שהפרמיה קבועה לאורך השנים.
• האם תגמולי הביטוח כוללים פיצוי (סכום חודשי מוסכם מראש) או שיפוי (החזר להוצאות בפועל). לשאלה זו קיימת חשיבות מיוחדת שכן במידה ואדם מבוטח בביטוח סיעודי בשני מקומות, הוא זכאי לקבל תגמול משתי החברות רק במידה ומדובר בפיצוי (ולא שיפוי).
• האם קיימת תקופת ההמתנה, כלומר תוך כמה זמן מהמועד בו הפך לסיעודי יוכל המבוטח לקבל את כספי הגמלה;
• האם קיימים חריגים, כלומר מקרים שאינם מכוסים ומהם. יודגש, כי על חברת הביטוח להדגיש חריגים אלו במסגרת הפוליסה;
• האם קיימת צבירת זכויות. כלומר, האם במידה והמבוטח החליט בשלב מסוים להפסיק את הביטוח או הפסיק לשלם את הפרמיה, הוא יהיה זכאי לקבלת גמלת סיעוד בהתאם לוותק שצבר ("ערך מסולק").

נקודה נוספת אליה מומלץ לשים לב בעת בחינת תנאי הפוליסה היא הקריטריונים למצב סיעודי מזכה. יוסבר, כי למרות השוני בין הפוליסות של חברות הביטוח השונות, ההגדרה של מצב סיעודי, המזכה בתשלום בהתאם לפוליסה, הינה ככלל זהה בין כולן. זאת, שכן הגדרת הזכאות נקבעה על ידי המפקח על הביטוח, שהנחיותיו מחייבות את כלל חברות הביטוח.

על פי הוראות המפקח על הביטוח, כדי שיתקיים מקרה הביטוח בפוליסות סיעוד, יש צורך בהתרחשות אחת משתי החלופות הבאות: הראשונה, מצב תפקודי ירוד, כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי. השניה היא מצב קוגניטיבי ירוד, כלומר תשישות נפש כפי שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. ביחס לחלופה הראשונה, מצב תפקודי ירוד, נדרש כי המבוטח לא יהיה מסוגל לבצע שלוש מתוך שש פעולות יומיומיות: רחצה; להתלבש ולהתפשט; ניידות; אכילה ושתיה; מעבר בין מצבים (כגון ממצב ישיבה לעמידה) ושליטה על סוגרים. יודגש, כי ישנן חברות ביטוח הדורשות רק אי יכולת לבצע שתיים מתוך שש הפעולות והדבר תלוי בתנאי הפוליסה.

במידת הצורך ניתן להתייעץ עם עורך דין סיעוד

ההמלצה הטובה ביותר לכל מבוטח המבקש לבחון את תנאי הביטוח שברשותו היא לקרוא ביסודיות את תנאי הפוליסה. כמו כן, מומלץ להכיר היטב את החוקים, הפסיקה וההנחיות הרלוונטיות של המפקח על הביטוח. במידת הצורך, ובוודאי בטרם הגשת תביעת סיעוד, מומלץ להתייעץ עם עורך דין לתביעות ביטוח סיעוד , המכיר היטב את כל סוגי הפוליסות הקיימות בשוק ויוכל לעזור למבוטח להבין את הזכויות המגיעות לו, ובמידת הצורך יוכל לסייע למבוטח בהגשת תביעה לחברת הביטוח או לבית המשפט.